Consulenza Naturopatica

Avere la possibilità di conoscere in anticipo alcune informazioni basilari mi permette di organizzare al meglio la nostra consulenza naturopatica, andando ad approfondire le tematiche che si vogliono affrontare nel percorso.
Alla fine del questionario chiederò di prestare il consenso al trattamento dei dati personali.

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    Dati personali

    Data di nascita*

    Sesso*
    UomoDonna

    Figli*

    SìNo

    Se sì, quale età ha/hanno

    Se sì, che tipo di parto ha avuto?
    Parto naturaleParto cesareo

    Ha allattato al seno?

    Gruppo sanguigno
    A+A-B+B-AB+AB-0+0-

    Se è in possesso di esami recenti, può allegarli

    Assume farmaci in modo regolare?
    SìNo

    Se si, quali:

    Soffre o ha sofferto di qualche malattia/patologia?
    SìNo

    Se si, quali:

    Attualmente è in cura medica per qualche disturbo in particolare?
    SìNo

    Se si, per cosa:

    Soffre di allergie?
    SìNo

    Se si, quale/i:

    Ha fatto qualche esame per le intolleranze alimentari?
    SìNo

    Se si, quale ha fatto? Cosa è emerso?

    Fuma?
    SìNo

    Se si, quante sigarette al giorno?

    Beve alcolici?
    SìNo

    Se si, quanto e in quale momento della giornata?

    Fa esercizio fisico?
    SìNo

    Se si, quale? Quante volte a settimana?

    Come può valutare la qualità del suo sonno?
    Buonascarsainsufficiente

    Si addormenta facilmente?
    SìNo

    Ha risvegli notturni?
    SìNo

    Sogna?
    SìNo

    Si sveglia riposata/o?
    SìNo

    Quante ore dorme mediamente a notte?

    Ha problemi di carattere digestivo?
    SìNo

    Se si, cosa sente?

    Com'è il suo appetito?*
    Ho più fame nella prima parte della giornataHo più fame nel pomeriggio e nelle ore seraliNon è regolare, dipende dalle giornate

    Si scarica regolarmente?
    SìNo

    Come sono le sue feci?
    ABCDEFG

    Ha mai avuto problemi di candida vaginale?
    SìNo

    Se si, quando l’ultima volta?

    Ha mai avuto problemi di cistite?
    SìNo

    Se si, quando l’ultima volta?

    Soffre di gonfiore addominale e gas intestinali?
    SìNo

    Soffre di mal si testa regolarmente?
    SìNo

    Se si, vuole aggiungere qualcosa?

    Il mestruo è regolare?
    SìNo

    Quanti giorni dura?

    Se non è regolare, quando è arrivato l’ultimo mestruo?

    È in menopausa?
    SìNo

    Se si, da quanto tempo?

    Ha mai sofferto di problematiche cutanee (acne, dermatiti, eczemi, ecc)?
    SìNo

    Se si, quando e quali?

    Ha una sudorazione abbondante?
    SìNo

    Ha una sudorazione maleodorante?
    SìNo

    Soffre di cellulite?
    SìNo

    Soffre di edemi e ritenzione di liquidi?
    SìNo

    Soffre di dolore alle gambe (sensazione di pesantezza)?
    SìNo

    Soffre di dolore alla pianta dei piedi?
    SìNo

    Beve acqua naturale?
    SìNo

    Quanta acqua al giorno?

    Quale tipo di acqua?

    Fa uso di bevande gassate e/o zuccherate? (Coca cola, Fanta, Sprite, Chinotto, acqua tonica, tè in bottiglia, succhi di frutta, ecc)?
    SìNo

    Se si, quanto ne beve al giorno?

    Fa colazione al mattino?
    SìNo

    Fa spuntini a metà mattina?
    SìNo

    Fa spuntini a metà pomeriggio?
    SìNo

    Beve caffè?
    SìNo

    Dopo il pranzo si sente stanco?
    SìNo

    Preferisce mangiare cose calde o fredde?
    CaldeFreddeDipende

    A pranzo mangia a casa o fuori casa?
    CasaFuori casa

    A che ora cena mediamente?

    I suoi cibi preferiti quale gusto hanno?
    Amarodolcepiccantesalatoacidoastringentenon saprei

    I cibi che non le piacciono quale gusto hanno?
    Amarodolcepiccantesalatoacidoastringentenon saprei

    Come descriverebbe il suo rapporto con il cibo?
    SerenoConflittuale

    Attualmente è in sovrappeso?
    NoSi, di pochi chiliSi, di molti chili

    Preferisce il clima caldo o freddo?
    CaldoFreddo

    Cosa le dà più fastidio?
    Una giornata ventosaUna giornata piovosaUna giornata umidaUna giornata seccaUna giornata caldaUna giornata fredda

    Se dovesse pensare ad un colore che la rilassa, quale colore sceglierebbe?

    A livello emotivo riesce ad esprimere le sue emozioni?

    A livello sessuale ha dei blocchi o delle paure?

    Cosa non digerisce nella sua vita?

    Ha difficoltà a raggiungere i propri obiettivi?

    Riesce a esternare/esprimere ciò che ha dentro?

    Si sente considerata/o?

    Si sente creativa/o?

    Si sente apprezzata/o?

    Assume integratori, rimedi di tipo omeopatico, fiori di Bach, erboristici?*
    SìNo

    Se sì quali?

    Durante la giornata, quale attività le causa più stress? *

    Quale attività le procura più piacere? *

    Altro

    Come è arrivata a conoscenza dei miei servizi?
    PassaparolaMotori di ricerca/sito webFacebook/Instagram

    Cosa si aspetta dal nostro percorso naturopatico? Qual è l’obiettivo che vuole raggiungere?
    (quello che sente più urgentemente di voler raggiungere/migliorare)*

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